Omurilik Tümörleri: Menenjiomalar
Menenjiomalar veya Meningiomalar Omurilik zarı içerisinde yer alan omurilik tümörlerinin %25’ini kapsarlar. En sık görülen omurilik tümörlerdendir. Cerrahi tedavi sonuçları genel olarak iyidir. Olguların %70’ ini kadınlar oluşturur. Kadın:Erkek oranları 4:1 - 7:1 dir ve kadınlarda daha çok görülür. Her yaşta görülmesine karşın daha çok ileri yaş grubunda görülür. En sık görüldüğü yaş grubu 5. ve 6. Dekatlardır. Kadınlarda torakal düzeyde görülme olasılığı yüksektir. Buna karşılık erkeklerde omurilik kanalında yerleşim yerinin bir özelliği yoktur. Neden olarak travma, NF2 gibi genetik bozukluklar bildirilmektedir. Menenjiomalar, beyinde olduğu gibi omurilik zarı olan araknoidin kep hücrelerinden köken alan, oldukça yavaş büyüyen ve iyi huylu karakterde tümörlerdir. Omurilik zarı içerisinde omuriliğin dışında büyüyen tümörler arasında ikinci en sık görülen tümördür. Her bir omurilik menenjiomasına karşılık, ortalama 8 beyin menenjiomu görülür. Genellikle iyi sınırlı, yavaş büyüyen ve cerrahiyi takiben iyi sonuçlar veren kitlelerdir. Sıklıkla omurilikte tek gözükür. %2 oranında birden çok sayıda görülebilirler. Omurilik menenjiomaları öz olarak; Mikroskopik kalsifikasyon gösteren, beyin menenjiomasına göre daha az damarsal yapıda olan, omurilik zarına yapışıklık gösteren, ameliyatta tam çıkarılabilen, tekrarlamanın çok seyrek olduğu tümörlerdir.
OMURİLİK TÜMÖRLERİ MENENJİOMALARININ KLİNİK SEYRİ
Hastaların yakınmaları ve muayene bulguları önemlidir. Ağrı, kol ve bacaklarında uyuşmalar, yürüme güçlüğü, idrar ve dışkı sorunları görülebilir. Sıklıkla hastalar motor kayıp ile başvururlar, duyu kaybı daha az oranda görülür. Özellikle orta yaşta kadın hastalarda yavaş ilerleyen omurilik bası belirti ve bulguları, menengiomayı düşündürür. Hastaların %50-70inde kola, sırta yayılan veya bacak ağrısı görülür. Yine %50 oranında mesane dışkı yapmada sıkıntılar görülebilir. Meningiomlarda operasyondan sonraki en iyi sonuçlar klinik öyküleri daha kısa süreli olan hastalarda alınmıştır. Genç hastalarda ortaya çıkan spinal meningiomlar daha agressif ve kötü seyirli olabilir.
OMURİLİK MENENJİOMALARININ TANI ÇALIŞMALARI
Spinal meningiomların tanısında en önemli araç manyetik rezonans görüntülemedir. MRG’de T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde izo-hipointens görünürler. Mutlaka ilaçlı çekim yapılması gerekmektedir. Kalsifikasyon alanları dışında homojen kontrast tutarlar. Santral sinir sisteminde olduğu gibi dural kuyruk belirtisi burada da tanımlayıcı bulgudur. Alınan bilgisayarlı kesitler ve MRG kesitlerde ekstradural uzanımı da tespit etmek amacıyla mutlaka üç planda görüntü almak gerekmektedir. Sinir kılıfı tümörlerinin aksine kemikte değişikliklere, foraminal genişlemeye sebep olmazlar.
OMURİLİK MENENJİOMALARININ YERLEŞİM YERLERİ
Kadınlarda; %80’i torakal, %15’i servikal ve %5’i lumbosakral bölgede saptanırken, erkeklerde bu tümörlerin sadece yarısı torakal bölgede, %40’ı ise servikal bölgede ortaya çıkar. Genellikle dorsal veya lateral yerleşimli olurlar ve omuriliği iterek büyürler. Sinir kökü yanında dura içerisine gömülmüş arachnoid villi hücrelerinden köken alır. Özellikle lateral yerleşim ve duraya yapışıklık gösterirler. Dural fibroblastlar veya pia dan da köken alabilir ve bu durumda anterior veya posterior yerleşimlidir. Yüzde 85 Kadın ve yüzde 80 torakal bölge sıklığı söz konusudur. Üst servikal bölge ve foramen magnum önemli yerleşim yerleridir. Tamamen dura içerisinde görülmelerine karşılık, % 10 dura içi ve dışında görülür. Omurilik durası dışında en çok erkeklerde görülür.
Omurilik menenjiomalarının yerleşim yerleri:
- Omurga-Kafatası birleşim yeri: %2
- Boyun:%14-18.5
- Sırt: %75-82
- Bel: %2-7
GENÇ HASTALARDA GÖRÜLEN OMURİLİK MENENJİOMALARI
Omurilik menenjiomalarının genç hastalarda görülenleri çoğunlukla boyun bölgesinde – servikal yerleşir. Genç yaşlarda Servikal yerleşim: %30-39 dur. Servikal meningiomalar çoğunlukla anterior - omurilik önü- yerleşimlidir. Gençlerde omurilik zarı –dura içerisi ve dışı İntra-ekstradural veya Ekstradural yerleşim ve agresif seyir daha çok görülür. Patolojik olarak yine genç kişilerde anjiyoblastik tip fazladır.
YÜKSEK CERRAHİ RİSKLİ HASTALAR
Cerrahi mortalite ve riskin özellikle genç hastalarda, yüksek servikal yerleşimlerde, ön servikal yerleşimlerde ve nörofibromatosis lerde fazla görülmektedir.
OMURİLİK MENENJİOMALARI ÇOK SAYIDA TÜMÖR OLMASI
Çok sayıda omurilik menenjioması - Multiple spinal menenjioma – çok seyrek %2 görülür ve nörofibromatosis Tip 2 ile birliktedir.
OMURİLİK MENENJİOMALARININ CERRAHİ TEDAVİSİ
Meningiomlar çoğunlukla iyi huylu lezyonlar olduğundan total rezeksiyonda rekürrens oranı tüm serilerde düşük olarak bildirilmiştir. Ancak önemli olan tümör lokalizasyonun çok iyi tespit edilip giriş noktasının ona göre belirlenmesi ve omuriliğin korunmasıdır. Cerrahi yöntem: Araknoidin sıyrılması, Tümörün çevre oluşumlardan sıyrılması, Yakın plandaki tümörün besleyici damarların yakılması, Tümör hacminin küçültülmesi, Omurilikten diseksiyonu, Duraya olan yapışıklığın görülmesi ve ilişkinin kesilmesi ve Kalıntıların yakılmasıdır. Hastalığın cerrahi sonrası prognozu oldukça iyidir. Olguların büyük bir kısmında (%80’den fazlasında) ameliyatı takip eden dönemde hızlı bir iyileşme ve nörolojik kayıplarında belirgin düzelme izlenir. Tümör nüks oranı değişik serilerde %6-10 arasında bildirilmiştir.
OMURİLİK MENENJİOMALARININ PATOLOJİSİ
Spinal meningiomların büyük bir kısmı histololojik olarak ya meningotelyal veya psammomatöz tiptedir. Yapılan bir araştırmada 50 yaşın altındaki spinal meningiomlu olgularda meningotelyal meningiom sıklığı daha düşük iken, yaşlı olgularda bu oran daha yüksek bulunmuştur. Meningiomlarda tümörün omurilik dışına uzanımı %4,5-13 arasında değişirken, genç olgularda tümörün bu tip uzanımı daha yaygın olup agressif davranış gösterirler.
Spinal Meningiomalar: Patolojik Sınıflama WHO:
- Benign (Grade I) - (90%)
- Meningothelial,
- Fibrous, transitional, psammomatous, angioblastic (most aggressive)
- Atypical (Grade II) - (7%)
- choroid, clear cell
- Anaplastic/malignant (Grade III) - (2%)
- papillary, rhabdoid, anaplastic
OMURİLİK MENENJİOMALARININ TÜMÖR BİYOLOJİSİ - DAVRANIŞI
Rekürrens ve Agresiviteye göre 3 dereceye ayrılır.
Grade I: Düşük riskli rekürrens ve/veya yavaş büyüme. Meningiomaların çoğu bu derecedendir.
Grade II: Yüksek riskli rekürrens ve/veya agresif büyüme. Atipik meningioma
Grade III: Çok yüksek riskli rekürrens ve/veya agresif büyüme. Malign meningiomalar
KALSİFİYE OMURİLİK TÜMÖRLERİ MENENJİOMALARI
Kalsifiye – kireçlenmiş menenjiomaların cerrahi tedavisinde tam çıkarılamama olasılığı nedeni ile tümör tekrarlaması - rekürrens sık görülür. Bu durum Psammomatous meningiomada sıkdır.
ENPLAQUE MENENJİOMA
Omurilikte “En-Plaque” meningioma tipi seyrek görülür. Çıkarılması zordur ve reoperasyon oranı yüksektir.
OMURİLİK MENENJİOMALARININ TEKRARLAMASI
Rekürrens - tümörün yeniden büyümesi tümörün subtotal rezeksiyonu yapılan olgularda sık görülür. Ayrıca , genç hastalarda (<21 y), kalsifikasyon / Psammomatöz meningioma tipinde, ekstradural yerleşimde, multiple meningiomalarda, en plak ve anterior yerleşimli meningiomalarda, tekrarlama fazladır.
OMURİLİK MENENJİOMALARININ 50 YAŞ ALTINDA GÖRÜLMESİ
Elli yaş altında spinal meningiomalarda servikal yerleşim fazladır, intra-ekstradural veya Ekstradural yerleşim daha fazla ve agresif seyir gösterir, genç hastalarda (<21 y) reoperasyon daha çokdur, komplikasyon - morbidite daha fazladır, agresif histolojik tiplerde daha sık görülür. Genç kişilerde benign histolojik tip olsa bile agresif seyir daha sık görülür.